《福建省福州市医保信用“红黑名单”管理试行办法》

　　第一章 总 则

　　第一条 为进一步推进医疗保障信用体系建设，加强医疗保险服务监管，规范医保信用“红黑名单”的认定、发布、奖惩、修复和退出，建立健全医保信用“红黑名单”管理，根据《福建省福州市人民政府办公厅关于印发<福州市信用红黑名单管理暂行办法>的通知》(榕政办〔2017〕317号)、《福建省福州市医疗保障管理局关于转发福建省医疗保障管理委员会<关于进一步打击骗取医疗保障基金和侵害患者权益行为的通知>的通知》(榕医保文〔2017〕101号)的有关规定，制定本办法。

　　第二条 在福州市行政区域内医疗保险参保单位、定点医疗机构、定点零售药店、医保医师、参保人员及药品供应企业的“红黑名单”认定、发布、奖惩、修复和退出等管理活动，适用本办法。

　　第三条 医保信用“红黑名单”的认定、发布、奖惩、修复和退出，遵循“依法依规、客观公正、及时准确、鼓励修复”的原则。“红名单”的对象是遵守法律法规、规范诚信执业、践行行业文明，具有示范带头作用的单位或个人。“黑名单”的对象是经查实存在违反法律法规、不履行法定义务、违背诚信守诺原则、弄虚作假、侵犯患者合法权益等失信行为，并在社会上造成不良影响的单位或个人。

　　第二章 发布和应用

　　第四条 医疗保险参保单位“红黑名单”根据《关于印发<福州市参保单位医保信用评价管理试行办法>的通知》(榕医保文〔2017〕78号)评定信息中产生。定点医疗机构、定点零售药店、医保医师、参保人员及药品供应企业的“红黑名单”根据《关于印发<福州市医疗保险信用评价管理试行办法>的通知》(榕医保文〔2017〕93号)评定信息中产生。

　　第五条 医疗保险参保单位、定点医疗机构、定点零售药店、医保医师、参保人员及药品供应企业的“红黑名单”评定工作遵照客观、全面、公正、公开的原则。

　　(一)初步名单产生。局各处室和市医疗保障基金管理中心根据医保信用评定结果中初步筛查确定“红黑名单”，并将名单主体基本信息、认定诚实守信或违法失信行为的事实、认定部门、认定依据、认定日期、有效期等信息汇总上报局药械采购配送监管处(综合处)，经会议研究后，初步确定“红黑名单”目录。

　　(二)名单公示。依据认定标准生成的“红黑名单”初步名单，通过福州医保门户网站、“信用福州”网站予以公示，公示期不少于20个工作日，经公示无异议的，经局领导批准，可认定为“红黑名单”；有异议的，由承报部门重新进行核实。

　　(三)书面告知。自然人、法人和其他组织被列入失信“黑名单”的，应以书面和短信事前告知相关主体。

　　(四)对外公布。对“红黑名单”无异议或提出的异议陈述和申辩意见不予采纳的，在公示期过后将名单推送至市公共信用信息平台公布，并实施失信惩戒措施。公布期限为1年。公布期限届满，从网站上撤除，转入后台数据库。

　　第六条 加强对 “红黑名单”结果运用，实行守信激励和失信惩戒机制。列入“守信红名单”的机构(人群)，申请办理业务时，市医疗保障基金管理中心及各管理部应为其开辟“绿色通道”，给予优先办理。列入“失信黑名单”的信用主体，实施失信惩戒措施。

　　第三章 修复和退出

　　第七条 “黑名单”具备下列情形之一，可以退出：

　　(一)经异议处理，“黑名单”主体认定有误的；

　　(二)通过主动修复符合退出条件并经研究同意的；

　　(三)“黑名单”有效期届满自动退出的；

　　(四)“黑名单”认定标准发生改变，主体已不符合新认定标准的。

　　第八条　“红名单”具备下列情形之一，可以退出：

　　(一)经异议处理，“红名单”主体认定有误的；

　　(二)有效期内被有关部门列入“黑名单”或发现存在不当利用“红名单”奖励机制等不良行为的；

　　(三)“红名单”有效期届满自动退出的；

　　(四)“红名单”主体发生不符合其认定标准的情形。

　　第九条 相关主体提出或具备上述情形时，“红黑名单”应在3个工作日内通过原发布渠道发布名单退出公告，有关联合奖惩部门应停止对其实施联合奖惩。

　　第十条 被列入“黑名单”的机构(人群)已纠正失信行为、消除不良影响，一年内不违规，经当事人申请，可进行信用修复，但不撤销失信记录。失信主体信用修复结果生效后，对该信用主体采取的失信惩戒措施予以解除。

　　第四章 附 则

　　第十一条 本办法由福州市医疗保障管理局负责解释。

　　第十二条 本办法自2018年2月1日起施行。